Są trzy rzeczy, które kupujemy z nadzieją, by nigdy ich nie użyć. Apteczka, gaśnica i ubezpieczenie. O ile skorzystanie z apteczki czy gaśnicy nie nastręcza zbytnich problemów, o tyle uruchomienie ubezpieczenia wymaga już pewnej wiedzy. I dziś tę wiedzę postaram się przekazać.

Może się tak zdarzyć, że w życiu zawodowym nastąpi moment weryfikacji i wpłynie roszczenie odszkodowawcze. Gdy załamie się nasza wiara we własne umiejętności, podważony zostanie nasz profesjonalizm i naruszone dobre imię, gdy pojawi się wobec nas oczekiwanie finansowej rekompensaty wyrządzonej szkody. Co wtedy?

Przede wszystkim, należy uspokoić emocje – one nigdy nie są dobrym doradcą. Warto tu skorzystać z profesjonalnego wsparcia, bo we własnej sprawie rzadko bywa się dobrym sędzią. Jeśli kupiliśmy ubezpieczenie u brokera, porozmawiajmy z nim. Przeprowadzi nas on przez proces likwidacji szkody, nakreśli możliwe scenariusze, wskaże sposób postępowania, rozwieje wątpliwości. A co najważniejsze – podpowie, jak sobie nie zaszkodzić.

Procedura postępowania z roszczeniem

Adresatem roszczenia zwykle jest pośrednik, ale nie ma też przeszkód, aby poszkodowany złożył roszczenie bezpośrednio u ubezpieczyciela. Właśnie w tym celu polisa stanowi załącznik do umowy pośrednictwa. Likwidacja szkody zgłoszonej bezpośrednio nie będzie jednak odbywać się za plecami pośrednika. Ubezpieczyciel jest zobowiązany niezwłocznie poinformować o zgłoszonym roszczeniu.

Jeśli, jako pośrednik, otrzymamy roszczenie na piśmie, niezwłocznie powinniśmy przekazać je ubezpieczycielowi. Z niezrozumiałych względów wielu ubezpieczonych nie traktuje wezwania do zapłaty jako roszczenia i zgłasza się do ubezpieczyciela dopiero na etapie sprawy sądowej, czyli zbyt późno. Wprawdzie ubezpieczyciel nie może ograniczyć, ani odmówić wypłaty odszkodowania, podnosząc wobec pośrednika zarzut naruszenia obowiązków wynikających z umowy lub OWU (w tym m.in. terminowego zgłoszenia szkody), jednak brak współpracy na etapie likwidacji szkody nie przyniesie nam nic dobrego.

Otwartość na współpracę zawsze procentuje.

Rodzaj roszczenia determinuje sposób postępowania. Najczęściej pośrednicy otrzymują wezwania do zapłaty. Co z nimi zrobić? Napisać odpowiedź – krótką i zwięzłą. Poinformujmy, że przekażemy sprawę do ubezpieczyciela i że to on – w terminie 30 dni – rozpatrzy zasadność roszczenia. Dzięki temu poszkodowany nie poczuje się ignorowany – co zapobiega eskalacji żądań – i będzie cierpliwie czekać na stanowisko zakładu ubezpieczeń. Nigdy nie obiecujmy odszkodowania, jeśli takiej obietnicy nie złożył wcześniej nasz ubezpieczyciel. Roszczący chętnie przywiąże się do myśli o dodatkowych środkach, które zasilą jego portfel, i gdy ubezpieczyciel nie podzieli naszego stanowiska odnośnie wypłaty, zostaniemy z tym problemem sami. Nigdy nie podpisujmy też ugody, jeżeli nie uzgodniliśmy tego z zakładem ubezpieczeń. Ugoda pośrednika z poszkodowanym nie jest dla ubezpieczyciela wiążąca, znów możemy więc wpaść w kłopoty.

fot. Ludvig Hedenborg / pexels

Po napisaniu odpowiedzi do roszczącego zgłośmy szkodę do zakładu ubezpieczeń. Skompletujmy dokumentację. Zazwyczaj zakład ubezpieczeń wymaga takich dokumentów, jak:

• pisemne roszczenie (jeśli kierowane jest przez prawnika poszkodowanego – niezbędne jest również jego pełnomocnictwo),
• stanowisko w sprawie,
• umowa pośrednictwa ze wszystkimi załącznikami,
• każdy dokument, o którym mowa w roszczeniu,
• korespondencja z poszkodowanym (jeśli ma znaczenie dla sprawy),
• właściwa polisa OC pośrednika, oświadczenie o braku innych umów OC,
• oświadczenie o prawie wykonywania zawodu (jeśli roszczenie dotyczy okresu, gdy obowiązywały jeszcze państwowe licencje zawodowe).

Ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni od złożenia kompletnego zawiadomienia o szkodzie. Nie dajmy mu pretekstu do przeciągania procedury likwidacyjnej z uwagi na braki w dokumentach, gdyż może to trwać  nawet do 90 dni.

Stanowisko w sprawie roszczenia

Przygotujmy dobrze przemyślane stanowisko w sprawie. Będzie ono miało kluczowe znaczenie. Jeśli wskażemy na bezzasadność roszczenia, w większości przypadków zakład ubezpieczeń poprze naszą argumentację. Pamiętajmy jednak, że jeżeli w trakcie procedury likwidacyjnej nagle zmienimy zdanie, ubezpieczyciel raczej nie da temu wiary. Dlatego od razu zastanówmy się, co chcemy osiągnąć. W swojej praktyce widziałam przeróżne podejścia:

• ubezpieczonych, którzy popełnili ewidentny błąd, ale zarzekali się, że nie mają sobie nic do zarzucenia;
• ubezpieczonych, którzy dopełnili wszelkich powinności, ale mimo to tkwili w głębokim przekonaniu o swojej winie;
• ubezpieczonych, którzy – mimo braku winy – czuli ogromną potrzebę pomocy poszkodowanym, którzy znaleźli się w trudnej sytuacji życiowej.

Pamiętajmy, że nie ma tzw. prawdy obiektywnej, są jedynie lepsze i gorsze argumenty. W procesie likwidacji, jeśli zrobić to mądrze, przekonanie ubezpieczyciela do swoich racji nie jest niemożliwe.

fot. Rachel Claire / pexels

Polisa podstawą dochodzenia z ubezpieczenia

Ustalmy właściwą polisę, z której powinniśmy zgłosić szkodę.

W przypadku obowiązkowego OC może to być polisa sprzed kilku lat, która obowiązywała w momencie popełnienia błędu zawodowego. Jeśli nie da się jednoznacznie określić tego momentu, niezbędne będzie przekazanie wszystkich polis z okresu wykonywania kwestionowanej umowy pośrednictwa.

Jeśli korzystamy z nadwyżkowej polisy dobrowolnej, konieczne będzie sprawdzenie w OWU, jak ubezpieczyciel definiuje wypadek, za który wypłaca odszkodowanie. O ile bowiem w ubezpieczeniu obowiązkowym ustawowo narzucona jest odpowiedzialność za błąd zawodowy, o tyle w ubezpieczeniach dobrowolnych panuje dowolność w tym zakresie. Zakład ubezpieczeń może równie dobrze objąć ochroną szkody powstałe, ujawnione lub zgłoszone w okresie ubezpieczenia, a nie tylko działania wywołujące te szkody.

Warto w tym miejscu wskazać, że nieumiejętne zmiany ubezpieczenia w najgorszym przypadku spowodują nieuświadomiony do czasu pierwszej szkody brak ochrony.

Odszkodowanie lub inne formy likwidacji szkody

Aby doszło do wypłaty odszkodowania, musi zostać udowodniona wina pośrednika. Ta prosta zasada dla wielu nie jest wcale taka oczywista. Ubezpieczony pośrednik – lub osoba, za którą ponosi on odpowiedzialność – musi być sprawcą szkody. Wielokrotnie spotkałam się z obawą ubezpieczonych przed przyznaniem się do winy („Jeśli przyznam się, że popełniłem błąd, to nie zapłacą”). Nic bardziej mylnego. Po to pośrednik ma ubezpieczenie OC, aby zadziałało w razie popełnienia błędu. Oczywiście za wyjątkiem błędów umyślnych, które są wyłączone z ochrony.

Bez winy nie ma wypłaty.

Ubezpieczyciel po otrzymaniu dokumentacji przeprowadza swoje wewnętrzne postępowanie, analizuje dokumenty i ocenia zasadność roszczenia, po czym wypłaca (lub nie) odszkodowanie. To najczęstszy scenariusz szkodowy. W uzasadnionych przypadkach możliwe jest zawarcie ugody pomiędzy ubezpieczycielem (nie pośrednikiem!) i poszkodowanym. Zdarza się, że to roszczący wychodzi z inicjatywą zawarcia ugody.

fot Maria Orlova / pexels

Jeśli zakład ubezpieczeń nie widzi podstaw do wypłaty odszkodowania lub chce zaspokoić roszczenie częściowo, ma obowiązek powiadomić o tym na piśmie i uzasadnić swoją decyzję. Powinien również poinformować, jakie mamy możliwości, jeśli z decyzją odmowną się nie zgadzamy. Przysługuje nam prawo złożenia reklamacji do ubezpieczyciela. To bardzo sformalizowana ścieżka, dlatego dokładnie czytajmy, co, jak i kiedy powinniśmy zrobić. W przypadku braku akceptacji stanowiska istnieje również możliwość wystąpienia do rzecznika finansowego z wnioskiem o przeprowadzenie pozasądowego postępowania w sprawie sporu. Nie jest to jednak popularne rozwiązanie.

Sąd ostatnią instancją

Ostatnią możliwością jest dochodzenie roszczeń na drodze sądowej.

Wielu pośredników obawia się, że skoro zakład ubezpieczeń odmówił wypłaty odszkodowania, to w momencie otrzymania pozwu będą zmuszeni walczyć w osamotnieniu. Nie jest to prawda. To, że na podstawie własnego postępowania likwidacyjnego ubezpieczyciel nie znalazł podstaw do wypłaty odszkodowania, nie oznacza wcale, że stanowisko to może podtrzymać po tym, jak w sądzie zapadnie niekorzystny dla pośrednika wyrok. Prawomocne orzeczenie sądowe jest podstawą wypłaty odszkodowania, nawet jeśli wcześniej ubezpieczyciel uznał roszczenie za całkowicie bezpodstawne. Za wyjątkiem orzeczenia winy umyślnej.

Poszkodowany może skierować pozew bezpośrednio przeciwko ubezpieczycielowi. Wówczas udział pośrednika w sprawie będzie ograniczony. Jeśli poszkodowany zdecyduje się pozwać pośrednika, należy pamiętać o dwóch ważnych kwestiach.

Zgodnie z Ustawą o ubezpieczeniach obowiązkowych, istnieje konieczność przypozwania ubezpieczyciela, czyli wezwania go do uczestnictwa w sprawie sądowej. Jeśli ubezpieczyciel nie przystąpi do sporu, pozbawi się na przyszłość możliwości zakwestionowania wyroku. W najlepiej pojętym interesie pośrednika jest zatem dopilnować tej powinności.

Ustawa obliguje ubezpieczyciela do pokrywania niezbędnych kosztów zastępstwa prawnego w postępowaniu cywilnym w ramach sumy ubezpieczenia obowiązkowego. Co niezwykle istotne, mowa o kosztach ponoszonych na polecenie lub za zgodą zakładu ubezpieczeń. Trzeba zatem pamiętać, aby poinformować o pełnomocniku i wystąpić o akceptację kosztu zastępstwa. Ubezpieczyciel zgadza się na pokrycie kosztów według stawek minimalnych ze stosownego rozporządzenia. Czasami ze względu na stopień skomplikowania sprawy udaje się uzyskać akceptację wyższej stawki. Zakład ubezpieczeń refunduje koszty w kwocie netto ze względu na możliwość odliczenia VAT-u w ramach prowadzonej działalności pośrednictwa, chyba że koszty poniósł pośrednik, który nie prowadzi już działalności gospodarczej, lub jego spadkobiercy. Wówczas wypłata następuje w kwocie brutto.

W procedurze likwidacyjnej ubezpieczyciel i  pośrednik są po tej samej stronie barykady.

Podsumowując tę nieco smutną materię optymistycznym akcentem, chciałabym zauważyć, że w procedurze likwidacyjnej ubezpieczyciel stoi po tej samej stronie barykady co pośrednik. Jego odpowiedzialność za szkodę ma charakter akcesoryjny wobec odpowiedzialności ubezpieczonego, jedynym sposobem na uniknięcie wypłaty odszkodowania jest więc dla niego wykazanie bezpodstawności roszczeń skierowanych do pośrednika.

Treści umieszczone w artykule są indywidualnymi interpretacjami i poglądami jego autora. Nie stanowią porad podatkowych ani prawnych. 

Małgorzata Szulczewska - Broker ubezpieczeniowy, Wiceprezes Zarządu SAGA Brokers Sp. z o.o. –firmy specjalizującej się w ubezpieczeniach grup zawodowych. Z rynkiem nieruchomości związana od 2006 roku. Tworzy i obsługuje programy ubezpieczeniowe, również w zakresie likwidacji szkód, prowadzi szkolenia. Z wykształcenia ubezpieczeniowiec i filolog.